医疗纠纷案件的法律冲突

徐玉泉

   医疗纠纷案件出现新的动向，表现为通过诉讼解决的案件在减少，医患之间发生（暴力）冲突在增多。

   究其原因是多方面的，如：政府投入不足导致医院片面追求利益。浙江省卫生厅的统计数据显示，近年来，我省卫生事业费占政府财政支出的比例不断下降，1990年为4.27％，到2001年卫生事业费为138471.45万元，仅占政府财政支出的2.32％。同时，人民群众不断增长的医疗保健需求，又要求医院必须保持不断的发展，迫使医院不得不推行以医养医、以药养医的模式来获得大量资金，以用于改善环境、购置设备、加大人力资本投入，这样一来必然加大了患者就医成本。这样做的结果不仅影响了医院的发展，而且在医院迫不得已谋求收入的同时，加重了看病贵、看病难的矛盾，引起了患者的不满，不断引发医患纠纷，恶化了医疗执业环境，形成了一个难以破解的怪圈。但是法制环境不健全，医疗纠纷的法律之间存在冲突也是医患之间发生冲突、导致社会不和谐的重要原因。

   2005年，浙江省发生医疗纠纷近千起，患者家属在医院陈尸事件7起，影响医院正常诊疗秩序事件393起，较往年以百分之十几的速度在递增，但引起诉讼的案件在减少。

   以下我们对当前医疗纠纷法律法规之间的冲突以及实务中的表现作点阐述。

一、鉴定程序上的冲突

1，目前的法律规范

1.1《全国人大关于司法鉴定问题的决定》（以下简称《决定》）第一条：司法鉴定是指在诉讼中鉴定人运用科学技术或者专门知识对诉讼涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。很显然医疗纠纷的鉴定需有专门医学知识的鉴定人进行鉴定。

《决定》第二条：规定了法医类鉴定。而法医类鉴定包括法医病理鉴定、法医临床鉴定、法医精神病鉴定等。医疗纠纷应当属于法医临床鉴定为主的法医类鉴定。

《决定》第八条：鉴定机构接受委托人从事司法鉴定业务，不受地域范围的限制。

1.2《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）第二十、二十一条和《医疗事故鉴定暂行办法》的规定，“医疗事故”需要由卫生行政部门调解的、卫生行政部门接到医疗机构的报告后和医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故鉴定的，应当交由医疗事故发生地的医学会进行医疗事故鉴定。

1.3最高人民法院法发[2003]20号通知（以下简称《通知》）

《通知》第二条：人民法院在民事审判中，对于需要进行医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会鉴定；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》组织鉴定。

《司法鉴定管理问题的决定》与《医疗事故处理条例》、最高院的通知之间存在明显的冲突。在目前的实务中《决定》没有得到很好地执行。

2、目前实务中存在的问题

  （1）、目前法院往往依据《通知》，将医疗纠纷——不管你原告以医疗事故纠纷为案由还是以医疗人身损害赔偿纠纷或者医疗服务合同纠纷为案由，统统送到医学会去鉴定，这引起患方的强烈不满，很显然这是违反了《决定》的有关规定。

我们认为，无论从上位法优于下位法的角度还是新法优于旧法的角度：《决定》毕竟是全国人大制定的，而《条例》是国务院制定的行政法规；《决定》2005年10月1日施行，《条例》是2002年9月1日实施的，均应该适用《决定》的规定。法院不应该将所有医疗纠纷均送医学会鉴定，应当根据案由结合当事人的申请，允许将医疗纠纷送面向社会的司法鉴定机构鉴定，并且应当允许跨地区跨省份鉴定，不应受地域的限制。

（2）、目前有很多面向社会的司法鉴定机构的鉴定范围中均包括法医临床鉴定，但这些鉴定机构往往均不愿意接受医疗纠纷的鉴定委托。分析其原因有：1、案件影响大，怕承担风险；2、碍于同行的面子（法医与医院有密切联系，法医与临床医生往往是同学、同事等关系）；3、业务水平较低。法医往往尸解是强项，但对临床治疗不熟。而聘请知名临床专家往往又聘不到。

3、举例

我现在就有个医疗纠纷案子，产妇破腹产中死亡，经过永康鉴定尸解认为是“羊水栓塞”死亡，而浙江大学司法鉴定中心认为“病理切片”上没有任何“羊水栓塞”的表现，两者矛盾。要求法院委托司法鉴定，法院便根据举证责任倒置的原则基于医院的申请送到医学会去鉴定，结果死因又变成“心力衰竭”，认为医院没有责任。患方家属要求司法鉴定，浙大司法鉴定中心应当回避（做过切片复查），金华某一鉴定所没有法医病理的鉴定资质，要求温州医学院司法鉴定中心、杭州法会司法鉴定所鉴定，他们均不愿意接受委托，目前法院也定不下来，尸体已冷冻在殡仪馆里一年多。

究其根本原因，就是鉴定法律规范之间存在冲突，导致司法鉴定程序不通畅。

二，实体法上的冲突

1，目前的法律规范

1.1《民法通则》第九十八条：公民享有生命健康权。第一百一十九条侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。

1.2《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条对赔偿费用、范围作了较详细的规定。第十八条、第二十九条和第三十一条对精神损害抚慰金和死亡赔偿金作出明确的规定。

1.3《医疗事故处理条例》第五十条对医疗事故损害赔偿的范围作出规定。但其中对因医疗事故造成死亡的情形，未规定死亡赔偿金这一项目。

2，实务中的情况

   实务中，在调解时或案件诉至法院，除了鉴定的选择以外，出现的最大争执是法律适用问题。尤其是造成患者死亡的案例，包括法官在内，对法律适用问题目前仍然争议颇大。

   主张医疗纠纷只能适用《条例》的人士认为：

1），医疗纠纷属于特殊的侵权纠纷，只可适用特别法----《条例》。

2），《解释》不能对抗《条例》，其法律效力相当。

3），《解释》未明确将医疗纠纷纳入其调整范围。

   而主张医疗纠纷可以适用《解释》的人士认为：

1），《解释》是对《民法通则》的司法解释，民法通则适用于所有民事纠纷当无争议。且《条例》是行政法规，效力在民法通则之下。

2），《解释》未明确排除医疗纠纷适用该法律。

3），医疗纠纷作为特殊的侵权纠纷，实行举证责任倒置，只是从举证程序的角度而言其有特殊性，从实体法的角度将其纳入民法通则及《解释》调整是合理的。

   《医疗事故处理条例》中没有“死亡赔偿金”（其中的所谓死亡赔偿金是现在的精神损害抚慰金），一个确因医疗过失导致死亡的病人所获得的赔偿可能只有几万元，与交通事故可获几十万元相比，相差达十几倍。医疗法规表面上似乎在保护医院，实际上激化了医患矛盾。

3，举例

   笔者于2005-2006年度办理了两起医疗纠纷。一个是56岁男性胃溃疡大出血死亡，医方存在明显的抢救不力，诉至C法院，医方赔偿3万余元；另一个是58岁男性肝硬化胃底食道静脉曲张破裂大出血，医方也存在抢救不力的情形，诉至Y法院，医方赔偿18万余元。

   以上两个法院多在浙江省，赔偿所适用的标准是一样的，赔偿出现巨大差别的原因就是适用了不同的法律。虽然原告均以人身损害赔偿为案由起诉，并且前一个患者只要及时手术，就无大的生命危险，而赔偿反而低，是由于当地法院适用《条例》不支持患者家属要求的死亡赔偿金，而后者法院则适用《解释》支持了死亡赔偿金。

   结论：通过诉讼的医疗纠纷反而明显减少，而医患之间发生暴力冲突的情况有增无减。我们知道随着机动车的急剧增长，交通事故大量增加，但因交通事故而发生的暴力冲突却较医疗事故少得多，为什么？交通事故的立法符合时代的要求，交通安全法多已经实施数年了，而医疗事故立法则仍然停留在行政法规的层面，实体和程序上均与上位法存严重的法律冲突。患方在寻求法律救济有困难的情况下，必然会采用其他途径解决问题。