徐玉泉

病人死亡的医疗纠纷案件中，如果死因不明的，往往涉及尸体解剖问题，而尸体解剖需要有相关的程序规定，才能保证尸体解剖的顺利进行。《医疗事故处理条例》（以下称《条例》）第18条规定，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。同时还规定，尸检过程中可以由双方当事人聘请的法医病理学人员参加，也可以委派代表观察尸检过程，拒绝或者拖延尸检超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。对于少数尸解不能确定死因的案例，应根据民事诉讼法及司法鉴定的有关规定进行司法鉴定。

在病人死亡的医疗纠纷的尸检问题上，常见的矛盾有以下几种情形：

1、病人亲属一方拒绝尸解，拒绝同意并签字，导致无法尸解进行死因鉴定。

2、医方虚假告知死因，患方无法提出异议，导致未做尸解。

3、尸解之后，对死因仍然没有明确的结论，导致纠纷升级。

第一种情形是患者家属拒绝尸检且又不在病历上签字，事后出现争议时则以医疗机构未进行尸检为由要求追究医疗机构的责任。虽然导致这种情形的原因是多方面的，有可能是受传统观念的影响，死者亲属对尸解感情上不能接受；有可能是死者亲属对医方及尸解机构不信任，认为结果不可能会理想；当然也有少数是经济上的原因，死者亲属拿不出尸解费用，因为一般的地方均规定费用由提出尸解申请方垫付。但是不管什么原因，只要医疗机构告知尸解的必要性，患方拒绝签字的话，就应承担不利于他的法律后果。那么，对于医方应如何处理呢，笔者认为医务人员可以在病历上如实记录家属拒绝签字的情形，必要时请公证部门对此事实予以公证，这样就可以作为不能确定患者死因的抗辩事由，免除医疗机构的责任。

第二种情形为医方虚假告知死因，在实践中也不鲜见。笔者就处理过类似的案例。如：浦江某三岁小儿胡某因心脏杂音入住某省属著名儿童医院，诊断为：“先天性心脏病，法洛氏四联症”，于03年8月5日下午施行“法洛氏四联症根治、动脉导管结扎手术”，手术后30分钟突然出现血压下降等症状，诊断为“急性左心衰竭”，经抢救无效，于术后2小时死亡。当晚医师告知可以将尸体带走。回家后数天死者父母觉得蹊跷，又回该医院要求复印死者的住院病历，经审查其中缺乏至关重要的手术记录，于是又聘请律师去复印该手术记录。审查手术记录，只能得出“急性左心衰竭”导致死亡的结论。此案后经诉讼达成和解，医方赔偿七万余元而结案。

就以上案例来说，“急性左心衰竭”只是引起患儿死亡的表面原因，不能确定是否是医疗机构的医疗行为的结果，换句话说，引起急性左心衰的原因才是根本的死亡原因，比如是否有输液过多等医疗不当行为。如果说是由于医疗不当行为而引起的急性左心衰，最后导致小儿死亡，则医疗不当行为才是法律上的真正死因。因此，对医疗事故的认定而言，本案小儿的死亡原因不明。《条例》第18条明确规定了当事人双方不能确定死因或者对死因有异议的情况如何处理，但如果医疗机构出具的死因结论对判定医疗事故没有意义的话，丧失尸解条件之后双方发生争议该如何处理，《条例》并没有规定。但《最高人民法院关于民事诉讼证据若干规定》第四条第八项规定了医疗侵权行为实行举证责任倒置，这就要求医方有积极举证以排除其医疗行为存在过错及医疗行为和损害结果之间有因果关系的责任。就医疗活动中死亡的案例而言，医方应认真查明死因。因为作为专业的医疗机构，对死因出具的确定性结论，对辩别医疗行为是否有过错及医疗行为和损害结果之间是否有因果关系有重要意义。如果做出的确定性结论对判明死因没有意义，医方又不申请尸检或者由于医方的死因诊断误导了患方，从而使患方没有提出尸解要求，这样医方是有责任的。这个责任里最起码就包含着侵犯患方知情权和医方自己的举证不能的责任。

第三种情形是虽然经过尸解，但仍然不能确定死因。虽然尸解对于确定死亡原因、分清是非起着极为重要的作用，并且对医学科学的发展也有极大的指导意义，但尸解是通过尸解医师对死者的全身及各脏器的肉眼观察和病理学检查来寻找死亡线索确定死因，其性质是由结果来推导原因，这就决定了仍有一定数量的案例虽经尸解但仍然不能确定死因。那么在这种情况下，法律上是否能有所作为呢？

笔者处理的一例：胡××，女，28岁，因妊娠40W去某妇幼保健院住院，2003年3月17日中午行剖宫产，产出一健康男婴，产妇胡某也一切正常，当天医方给予术后抗炎输液治疗。第二天仍然给予输液抗炎治疗，上午10时45分，产妇突然出现意识丧失并出现下肢抽搐，医生立即给予吸氧、头偏向一侧、通畅呼吸道等处理，并给予肌注安定10mg。25分钟后，上级医师赶到时，产妇心跳已停止，呼吸呈叹气样，并且有鼻孔流血等表现。后虽经奋力抢救终因抢救无效宣告死亡。产妇家属强烈要求尸解，第二天实行尸解，一个多月后出具的尸解报告不能作出死因诊断。家属与医方共同将此纠纷委托当地医学会鉴定，在鉴定过程中医患双方对已封存的输液器具和部分住院病历的真实性发生争执，医学会根据法规规定只好中止本次医疗事故鉴定。随后家属提起民事诉讼，在诉讼中法院将此纠纷委托法医进行司法鉴定，鉴定结论为：1、死者在2003年3月17日剖宫产手术前后各项生理指标、生命体征正常；2、2003年3月18日死者死亡之前没有明显的器质性疾病存在；3、医方存在用药混乱、用药不规范的医疗行为；4、死者的死亡与死前发生的肺水肿、脑水肿有关，需结合当时的输液量、输液速度综合作出认定。

以上案例说明，虽经尸解仍不能确定死亡原因，医患双方对立情绪仍然很大。医学会在鉴定时对于输液器具和住院病历的真伪无所作为，只好中止鉴定。法医在进行司法鉴定时对有争议的鉴定材料予以搁置，对于双方均没有争议的尸体解剖的肉眼观察所见和病理切片报告进一步请教了省内权威病理学教授和法医，并进行了深入的分析。最终采用了排除法---即排除了死者死亡之前存在致死性器质性疾病的可能，并且确定了死者的死亡与肺水肿、脑水肿有关。

代理人在代理此案时提出，从医学理论上分析，肺水肿、脑水肿在临床上最常见的原因就是短时间内输入大量的液体，导致肺、心功能不堪重负。临床上常出现口鼻部流出淡红色泡沫痰，心跳呼吸等生命体征发生恶化，结合尸体解剖发现胸腔、心包腔、腹腔分别有500ml、150ml、300ml的积液，因此可以推定胡××死于肺水肿和脑水肿的概率具有高度的概然性。为此法院判决被告承担此事件的全部责任，赔偿原告近五十万元。本案说明，虽然事实上不能完全确定死者的死亡原因，但通过综合分析可以确定死者死于某种医疗过失的可能性较大，达到了法律上的高度概然性，这就达到了可以对民事诉讼证据予以采信的要求。

综上，造成患者死亡的医疗纠纷，对于死因不明的情形，医患双方均应当积极申请进行尸解，医方不应误导死者亲属，极大多数案件可以通过尸解来分清是非，化解矛盾；对于少数尸解也不能确定死因的情形，可以通过司法鉴定来分清是非，一般也可以使事件得到妥善解决。